政府信息公开申请表

○公民

*姓 名

*证件名称

*证件号码

○法人、其他组织

*类 型

○商业企业   ○科研机构    ○社会公益组织   ○法律服务机构   ○其他

*名 称

*统一社会信用代码

*法人代表

*联系人姓名

*联系电话

手机

座机（区号）

*通信地址

*邮政编码

*电子邮箱

传真（区号）

*提出申请的方式

○当面   ○邮寄  ○传真  ○其他

所需信息情况

*受理机关名称

*申请公开的政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述

*获取政府信息的方式（单选）

○当面领取   ○电子邮件    ○邮寄   ○传真   ○阅读、抄录   

*政府信息的载体形式（单选）

○纸质文本   ○数据电文

其它需说明的情况

*申请人签名（盖章）

*申请时间

           年    月    日

使用指南

1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第二十七条、第二十九条、第四十一条的规定向行政机关提出的申请行为。

2、“编号”项由行政机关工作人员填写。

3、提交《政府信息公开申请表》时请同时提供有效的身份证明（复印件）。

4、带“*”号的为必填项。