张力文委员：
您提出的《关于数智化赋能基层慢性病健康管理服务的建议》（第194号提案）收悉，现答复如下：
一、雅安市慢性病健康管理信息化现状
（一）慢性病监测系统使用情况。雅安市自2011年以来，先后开展全人群死亡原因登记、肿瘤随访登记、心脑血管疾病发病事件、慢性阻塞性肺疾病、伤害监测工作，全市乡镇卫生院/社区卫生服务中心、二级及以上医疗机构等100余家医疗卫生机构，均使用统一的中国疾病预防控制信息系统中人口死亡信息登记、慢阻肺监测系统，中国居民心血管病监测系统，以及中国肿瘤登记平台进行慢性病各项监测情况上报、审核和管理工作。2026年初，省级要求使用四川省公卫大数据中心“慢病监测管理系统”开展慢性病监测工作。雅安市已于2026年3月开展培训，各监测项目按照省级安排陆续启用省慢病监测管理系统开展慢病监测工作。
（二）慢性病高危人群筛查系统使用情况。雅安市自2022年以来，先后开展慢阻肺高危人群早期筛查、心血管疾病高危人群筛查、脑卒中高危人群筛查、儿童口腔疾病综合干预、农村上消化道癌早筛工作，项目执行机构均使用国家的慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预系统、脑卒中防治工程专项数据库系统、口腔综合干预等系统进行数据录入和人群健康管理。
（三）重点慢病健康管理系统使用情况。2025年以前，雅安市自主开发中联信息系统，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，开展基层慢病患者健康管理。自2025年起，全市97个基层医疗卫生机构全域接入四川省云平台，对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病患者开展慢病患者建档、随访和管理服务。2026年截至3月底，雅安市通过四川省云平台管理高血压患者107647人，糖尿病患者 38056 人，慢性阻塞性肺病患者3392人。四川省云平台统一由四川省信息中心运维，具备四川省域内居民健康档案转接、档案动态更新、档案查询等功能。目前，市域内公共卫生健康服务未与辖区医疗系统共享数据。
二、雅安市数智化慢病管理试点探索
（一）积极争取数智化管理试点。雅安市卫生健康委高度重视慢性病信息化管理，积极向省级申请数智化管理试点。2026年，以雨城区西城、东城、青江、大兴、河北街道社区卫生服务中心为试点，探索实施四川省“双医协同下基层慢病四级诊疗体系构建与推广”项目。项目执行机构将针对试点辖区高血压、糖尿病、慢阻肺病等确诊患者以及40岁以上慢性病高危人群，开展居民健康档案建设、慢病数字化筛查、双医协同慢病管理、健康科普与宣传等核心工作，逐步积累经验。试点监测驾驶舱设置于省级，将定期进行数据分析，形成“省-市-县-基层”四级数据看板。
（二）主动开展基层慢病管理信息化质控。雅安市各县区积极主动对接基层慢性病管理信息化质控系统，以乡镇为单位，试点自动对接健康体检信息，实现重点人群体检信息和公卫管理系统互通。
（三）“三病”管理探索实践。2025年以前，雅安市石棉县先行先试，将县域内诊疗系统和公卫系统互联互通，实现医防数据共享，在全省率先实施以高血压、糖尿病、慢阻肺病患者为主的“三病”管理模式，获国家卫生健康委评为基本公共卫生服务山区优秀实践案例。2025年公卫系统接入四川省云平台后，使用了省上的医防融合和协同报病系统，实现县域内的数据共享互通。
（四）其他县区医防信息系统情况：石棉县建设了慢性病信息系统，实现了县域内数据的互联互通慢病信息系统已对接总医院his、lis、pacs、emr等系统，同步就诊记录、医嘱信息、检验数据 、检查数据、电子病历信息。定期导入公卫云平台数据，以居民身份证为索引，从his系统导入患者信息建立居民档案。慢病系统、医院his系统县乡实现数据互联互通；六病的全流程闭环管理慢病信息系统帮助医院实现了六病的“防、筛、诊、治、管”全流程闭环管理；动态风险分类管理医生可基于患者年龄、关键指标（血糖/血压/血脂等）、并发症、用药依从性等因素，对患者进行打标签分类，便于精细化管理；分级诊疗，线上转诊基层医生可将复杂病例或不稳定患者通过慢病信息系统向上级医院申请转诊；县级医院可将稳定患者通过慢病信息系统下转至所在地基层医疗机构进行随访；多端管理，方便使用系统支持电脑端和手机端同时使用。医生可在电脑端完成方案制定、数据查看、质控分析；外出或查房时，通过手机端查看患者信息、随访计划，进行线上问诊及开展主动筛查等。患者可通过手机端接收提醒、与医生互动。实现“随时、随地”协同管理；数据质控统计系统提供统计报表功能，帮助慢病管理中心工作人员开展质控统计，如慢病团队管理情况分析、转诊与复诊统计表等。同时，可生成六病质控指标报表，包括规范管理率、达标率等关键指标，支持按机构、时间、病种等多维度分析。
三、现存问题与困难
由于各县区信息化建设差异较大，相对缺乏信息化专业人才队伍，信息化建设缺乏长期投入。
四、下一步工作计划
（一）主动申领推广慢病适宜技术。2025年底，雅安市主动申领基于龋风险预测的低龄儿童（乳牙）龋病预防干预、AI口腔筛查、糖尿病标准化防控，基于药食同源物质治疗膳食的高血压、高血脂营养干预项目，全生命周期口腔健康管理平台、数智化呼吸慢病随访管理系统、全自动颈动脉斑块筛查机器人在脑卒中医防实践中的筛查干预，社区慢性肾病患者营养知识图谱构建及个性化干预服务、全糖书智能教育管理系统等适宜技术，待省疾控中心安排落实项目方案后组织实施。以项目为“小切口”，示范带动雅安市的基层慢病管理数智化建设。
（二）鼓励县区建设县域慢性病信息系统，实现县域内的慢性病数据互联互通，信息共享。
（三）积极争取信息化建设项目，加快基层信息化建设，赋能基层慢性病健康管理服务。
雅安市卫生健康委员会
2026年5月7日
川公网安备51180202511865