雅安市医疗保障局关于对市五届人大五次会议第05050198号建议的答复

余存俊代表:

您提出的《关于成立市级医保审核临床专家库的建议》(第05050198 号)收悉。首先,衷心感谢您对我市医疗保障工作的关注与支持。您提出的建议紧扣医保基金监管专业化发展的关键环节,具有很强的针对性和前瞻性。我局高度重视,组织相关科室进行专题研究,现就建议内容答复如下:

近年来,随着我市医保基金规模不断扩大、医疗技术快速发展,医保审核工作面临的专业性挑战日益突出。为进一步规范医保基金的审核与监管,提升基金使用的科学性、精准性和公正性,我局充分采纳您的建议,决定组建“市级医保审核临床专家库”,推动医保管理从单一的行政管理向“行政+专业”精细化治理模式转变。

重点将做好以下四个方面工作:

一、科学组建专家库,夯实专业支撑基础坚持“需求导向、学科覆盖、动态调整”原则,由市医疗保障局牵头组建“市级医保审核临床专家库”。专家库将面向全市二级及以上定点医疗机构(含公立、民营)进行遴选,覆盖内科、外科、妇产科、儿科、医学影像、检验、康复、精神卫生等主要临床学科,临床类专家需具有副高级及以上职称,并视需要纳入药学、护理、医保管理等相关领域专家,形成多学科互补、专业协同的专家支持体系。

二、明确职能定位,发挥专业评判作用专家库的主要职责包括:

(一)参与规则制定。 协助医保部门制定、修订医保审核规则、支付标准(如 DRG/DIP 病种分值调整)等;

(二)争议事项评判。对医保审核中出现的复杂、疑难、争议性医疗行为(如特例单议争议仲裁、“挂床住院”与“合理住院”

边界)提供专业技术评判意见;

(三)参与基金监管。参与医保基金专项检查(如“打击欺诈骗保专项行动”)、飞行检查的病历抽查,重点识别“过度检查、过度治疗、虚记费用”等专业违规行为;

(四)提供政策咨询。为医保审核人员提供临床知识咨询,为医保政策制定提供专业咨询。

三、健全管理机制,保障专家库规范运行为确保专家库的专业性、权威性和公正性,我局将建立严格的

管理机制。

(一)遴选程序。采取“单位推荐→资格初审→公示”流程,确保公平公正。

(二)遴选标准。原则上要求副高级及以上职称,具有 10 年以上临床工作经验,近三年无违规违纪记录,责任心强,熟悉医保政策者优先。

(三)动态管理。 对医保审核专家实行动态管理,对履职不力、存在利益冲突或违规行为的专家予以解聘,并适时增补新专家。

(四)劳务保障。参照相关标准,合理支付专家劳务报酬,保障专家参与的积极性。

四、规范工作流程,确保高效有序运作围绕专家库的实际应用,我局将构建高效、规范的工作流程,确保专家库在医保审核和医保治理中的有效运作。

(一)启动程序。 当医保审核中发现复杂争议病例或规则需调整时,由业务科室提出专家参与需求。

(二)专家抽取。按照学科匹配、回避原则随机抽取 3—5 名专家组成临时评议组。

(三)专业评审。 评审专家根据提供的诊疗资料及现有审核意见,在规定时间内依据临床诊疗指南、医保政策文件等出具专业意见,需 2/3 以上专家同意方为有效。

(四)结果反馈。专家意见作为医保审核决策的重要参考,审核结论及时反馈专家,形成闭环管理。

(五)异议处理。对审核结论存在重大分歧的,对异议事项可启动争议复核。医保基金是人民群众的“健康底线”,成立临床专家库是我们提升治理能力的重要举措。您的建议为我们指明了方向,下一步,我们将按照《中华人民共和国社会保险法》和国家、省医保政策规定,认真贯彻落实党中央、国务院关于医保工作的决策部署,持续深化医保制度改革,稳妥有序推进专家库建立和运行,不断提升医保基金管理的专业化、精细化水平,切实保障人民群众的健康权益。

再次感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

雅安市医疗保障局

2026年5月27日

(联系人:陈娜,联系电话:18086996750)